Bebeklerde Yenidoğan Döneminde Acil Kalp Cerrahisi

Doğumsal kalp hastalığı ile doğan bazı bebekler erken dönemde, özellikle ilk 30 günde ameliyat edilmelidir.

KALP SAĞLIĞI 11.04.2020, 10:13 16.05.2020, 14:32
Bebeklerde Yenidoğan Döneminde Acil Kalp Cerrahisi
© Doç. Dr. N. Hakan AYDIN - Kalp ve Damar Cerrahisi Uzmanı - Çocuk Kalp ve Damar Cerrahisi Uzmanı

Yenidoğan bebeklerde yapılacak ameliyatlar anatomik, metabolik, fizyolojik özelliklerinden dolayı farklılıklar göstermektedir. Bu gruptaki hastalar,  kalp-akciğer makinesinin yaratabileceği hasara daha hassastır ve ameliyat sonu bakımına ait güçlükler nedeni ile son 20 yıla kadar iyi sonuçlar elde edilememiştir. Son 10-15 yılda cerrahi tekniklerdeki gelişmeler ve  teknolojik ilerlemeler bu bebeklere erken önemde cerrahi şansı vermiştir. Ancak önemli olan nokta,  bu tip girişimlerin pediatrik cerrahi ile yoğun şekilde meşgul olan merkezlerde ve çok sayıda küçük bebek kalp ameliyatı yapan cerrahların elinde ve en iyi yoğun bakım şartlarında yapılması gerekliliğidir. Bu vakaların uygun olanları kalp –akciğer makinesi kullanılmadan yapılmaktadır. Özellikle son yıllarda 4-6 haftalar arasında yapılan ameliyatların büyük kısmı hayatın ilk haftasında yüksek başarı ile yapılmaktadır.

Yenidoğan döneminde acil ameliyat gerektiren doğumsal kalp hastalıkları şöyle sıralanabilir:
1. Pulmoner atrezi:

Pulmoner kapaktan akciğere kanın gitmemesi sonucu problem yaşanır. Yaşamın ilk günlerinde acil olarak ameliyatı planlanmalıdır. Bu bebeklerde akciğere normal yollardan gidemeyen kan patent duktus arteriosus aracılığı ile gider, ancak bu yolun tıkanma ihtimali çok yüksektir ve bebeği süratle ölüme götürür. Çoğu iyi gelişmiş olarak doğar ve hafif morarma dışında belirgin bir kliniği yoktur. Patent duktus arteriosusun  daralması ve kapanmaya başlaması ile morarma artar ve genel durum hızla bozulur. Bu bebeklerin hemen yarısı yaşamın ilk haftasında hayatını kaybeder. Bu hastalara tanı konulur konulmaz özel bir damar açıcı olan Prostglandin başlanarak duktus arteriosusun açık kalması sağlanmalıdır. Takiben akciğere kan yönlendirmek için bir şant ameliyatı ya da pulmoner kapağın açık veya inflow oklüzyon tekniği ile açılması yapılmalıdır. Bu ameliyatlar patent duktusun kapandığı dönemde akciğerlere kan gitmesini ve oksijenlenmesini sağlarlar ve hayati tehlikeyi ortadan kaldırırlar.

Prematüre bebekler

2. Büyük damarların transpozisyonu:

Bugün için yenidoğan döneminde açık kalp ameliyat yapılan doğumsal kalp hastalıklarının başında bu patoloji gelmektedir. Bu bebeklerin yaklaşık yarısı tedavi edilmezlerse doğumdan sonra ilk ayda, %90’ı ise bir yıl içinde kaybedilmektedir. Eskiden bu hastalarda kalp içindeki karışımı arttırmak için iki kulakçık arasındaki septanın açılması( Blalock- Hanlon ameliyatı) sıklıkla yapılırdı, son yıllarda ise bu işlem girişimsel kardiyolojik metodlarla( Balon atrial septostomi) yapılmaktadır. Tüm bu uygulamalara rağmen ideal olan, mümkün olan en erken dönemde tam düzeltme ameliyatının ( Arteriyel switch, diğer adıyla Jatene ameliyatı) yapılmasıdır. İlk zamanlarda ölüm riski çok yüksek olan bu ameliyat, yenidoğan cerrahisinin yoğun olarak yapıldığı merkezlerde yüksek başarı oranlarıyla yapılabilmektedir. Değişik modifikasyonları olan bu ameliyat günümüzde standart olarak yapılan ameliyatlar arasına girmiştir.

3. Doğumsal aort kapak darlığı:

Yenidoğan bebekleri bu dönemde ameliyata götüren nadir hastalıklardan biridirve doğumsal kalp hastalıklarının yaklaşık %5’ni teşkil eder. Erkek bebeklerde kız bebeklerden 3-4 kat dah fazla görülür. Darlık çok ağırsa çoğu ilk bir haftada olmak üzere ilk bir ay içinde hayatlarını kaybederler. Bu bebeklere tanı konulur konulmaz girişim şarttır. Bu bebeklerede ilk olarak prostoglandin verilerek klinik stabil hale getirilmeye çalışılır. Bugün için acil şartlarda girişimsel kardiyoloji tarafından balon valvüloplasti yapılmakla birlikte, oluşabilecek aort  kapak yetmezliği ciddi bir risk oluşturmaktadır. Bazı merkezlerde bu riske rağmen tercih edilen metod balon valvüloplastidir. Bu yöntem bebeğin elektif cerrahiye kadar büyümesine ve daha optimal şartlarda ameliyata alınmasına müsaade edebilir. Tüm bu verilere rağmen kapağa yapılacak cerrahi müdahale bu girişimsel çabaların en iyi alternatifidir. Ameliyat kalp-akciğer makinesi kullanılarak standart metodlarla yapılır. Ameliyatta kapaktaki yapısal bozukluğa( tek kapakçık, iki kapakçık, veya üç kapakçıklı kapakta yapışıklık gibi) göre farklı teknikler kullanılır.

4. Aortik ark kesintisi (Aortic arch interruption):

Yenidoğan bebekte bu anomali varsa ve  duktus arteriosus açık tutulamazsa ölüm kaçınılmazdır. Bu kanalın açık tutulması için erken dönemde prostoglandin verilmeli ve mümkün olan en kısa zamanda cerrahi düzeltme planlanmalıdır. Bu ameliyat genellikle bebeğin kendi dokusu kullanılarak devamlılık sağlamak suretiyle yapılır yada yaklaşamayacak kadar uzak olan iki aort kısmı arasını suni damar ya da xenogretler konularak bu büyük damarın devamlılığı sağlanır. Nadir görülen bu anomaliye eşlik eden diğer kalp içi patolojiler varsa tedavi planı ona göre yapılmalıdır.

5. Hipoplastik sol kalp sendromu (HLHS):

Yenidoğan döneminde tevdi edilmezse ölüme yol açan önemli patlojilerden biridir. Genel olarak sol kalp yapılarının ( sol ventrikül, mitral kapak, aort kapağı, çıkan aorta) az gelişmesi veya hiç gelişmemesi olarak ifade edilebilir. Bu hastalıkta da vücuda neredeyse tüm kan duktus arteriosus vasıtasıyla gider ve açık kalmasının hayati önemi vardır. Dolayısıyla teşhis konulduktan hemen sonra prostoglandin verilmeye başlanmalı ve hasta ameliyata hazırlanmalıdır. Bu hastalıkta yapılacak cerrahi düzeltme birkaç aşamada yapılatmadırve aşamanın kendine ait riskleri vardır.

6. Patent duktus arteriosus (PDA): 

Doğuma kadar bebeğin hayatta kalmasını ve gelişmesini sağlayan PDA normal olarak doğumdan sonra kapanması beklenen damarsal bir yapıdır. Açık kalması anormal bir durumdur ve kapatılması gereklidir. Bazı kompleks durumlarda açıklığı fayda sağlayan PDA, bu patolojilerin olmadığı durumlarda kendisi bir patolojik durum olarak karşımıza çıkmaktadır. Normal doğumlarda PDA görülme sıklığı % 0,5 iken , düşük doğum ağırlıklı ve prematüre bebeklerde bu çoran çok daha fazladır. Akciğere çok fazla kan giden durumlarda ve ciddi kalp yetmezliği gelişen durumlarda acilen kapatılması gerekebilir. Büyük çocuklarda kateter vasıtasıyla kapatılabilen bu damarsal yapı özellikle yenidoğan döneminde cerrahi olarak kapatılmalıdır. Günümüzde düşük ağırlıklı bebeklerin transferinde birçok sorun ortaya çıktığı için, bu ameliyatlar yenidoğan yoğun bakımlarında yatak başında yapılmaktadır. 

7. Aort koarktasyonu:

Doğumsal kalp hastalıklarının %5’ni oluşturmaktadır. Ciddi izole aort koarktasyonu olan hastalar doğumu takiben konjestif kalp yetmezliği tablosuna girerler, ve bu dönemde medikal tedavi ile düzeltileyemeyen durumlarda balon aortoplasti veya cerrahi müdahale gereklidir. İlk müdahale olarak balon aortoplasti yapılan bebeklerin neredeyse tamamı cerrahi olarak düzeltme ameliyatına ihtiyaç duymaktadır. Cerrahi teknikler varolan patolojiye göre değişiklik göstermekle birlikte esas amaç aortun devamlılığının sağlanması ve darlığın altına normal basınçta kan gönderilmesinin sağlanmasıdır. Aort koarktasyonu birçok intrakardiyak patoloji ile birlikte bulunabilir ve cerrahi tedavisi bunlara bağlı olarak farklılıklar göster. Bu nedenle her hasta özenle değelendirilmeli ve uygun cerrahi yöntemi tespit edilmelidir.

8. Total anormal pulmoner venöz dönüş (TAPVC):

Bu hastalarda akciğerden kalbe dönen oksijenlenmiş kanı taşıyan damarların hiçbiri normalde açılması gereken sol karıncığa dökülmez. Bu hastaların yaşaması için iki karıncık arasında mutlaka ilişki olması gerekir. Anatomik olarak değişik tipleri olan bu hastalıkta cerrahi amaç, akciğerden kalbe dönen tüm kanın sistemik atriyuma ( sol karıncık) yönlendirilerek sistemik dolaşıma ulaşmasını sağlamaktır. Böylelikle akciğerlerde oksijenlenmiş kan kalbin sol sistemine ulaşır ve vücuda pompalanır. TAPVC’li hastaların az bir kısmında bu dönüş yolaklarında obstrüksiyon vardır ve bu bebekler ciddi asidoz ve hipoksi altındadırlar. Klasik bilgi olarak çocuk kalp cerrahisinde çok acil ameliyat edilmesi gereken hasta grubunu bu bebekler oluşturmaktadır.

9. Trunkus arteriosus:

Oldukça seyrek görülen bir konjenital anomalidir , ve doğumsal kalp hastalıklarının yaklaşık %2-3’ünü oluştumaktadır. Basit olarak aort ve pulmoner arterlerin tek bir kapak ve gövde ile kalpten çıktığı durumu ifade etmektedir. Anatomik olarak dört tipe ayrılır ve her tipe özgü cerrahi yöntemler uygulanır. Yenidoğan döeminde uygulanan cerrahi ile postoperatif pulmoner hipertansiyon ve buna bağlı komplikasyonlar en aza indirilmektedir. Gecikilen  her hastada pulmoner hipertansiyon riski yükselmekte, bazı hastalarda ise geri dönişi olmayan akciğer damar hasarı (Eisenmenger sendromu) nedeniyle ameliyat şansı tamamen ortadan kalkmaktadır. Dolayısıyla bu hastalığın tespiti acil ameliyat endikasyonudur, aksi takdirde ameliyat şansı her azamaktadır.

10. Tek ventirkül- Triküspit atrezisi:

Bu hasta grubunda pulmoner ve sistemik akımlar arasında denge yok ise erken ameliyat gerekmeyebilir. Ancak bu dengenin olmadığı durumlarda akciğer kan göndermek için şant ameliyatı( Modifiye Blalock-Taussig şantı) yapılabilir ve eken dönemde stabilizasyon sağlayabilir.

11. Pulmoner kapak stenozu:

Kateterle girişimin bu kadar yaygın olmadığı dönemlerde şant ameliyatı yapılan bu hasta grubu günümüzde balon valvüloplasti ile başarılı olarak tedavi edilmektedir. Başarılı olunamayan durumlarda cerrahi şansı her zaman verilebilir.

Yukarıda bahsedilen anomaliler dışında daha az sıkılıkla acil müdahale edilen anomalilerde bulunmaktadır. Bu hastalıklarda yenidoğan döneminde cerrahi olarak düzeltilmelidir. Bu hastalıklar şöyle sıralanabilir: Aortiko-pulmoner pencere, kalp tümörleri (bebeklerde rabdomiyom, rabdomiyosarkom gibi), vasküler halkalar ve pulmoner arter sling, perikardı ve kalbi ilgilendiren habis tümörler.

Tüm bu müdahalelerin başarılı bir şekilde yapılabilmesi erken tanı, uygun tedavi ve tam bir ekip çalışması ile birlikte tecrübeli cerrahların bu işe gönül vermesi ile mümkündür.

Doç. Dr. N. Hakan AYDIN
Kalp ve Damar Cerrahisi Uzmanı
Çocuk Kalp ve Damar Cerrahisi Uzmanı

Sayfa içeriği sadece bilgilendirme amaçlıdır, tanı ve tedavi için mutlaka doktorunuza başvurunuz.
Yorumlar (0)
açık
Puan Durumu
Takımlar O P
1. Alanyaspor 8 20
2. Fenerbahçe 9 20
3. Galatasaray 9 17
4. Gaziantep FK 9 14
5. Karagümrük 9 13
6. Başakşehir 9 13
7. Beşiktaş 8 13
8. Konyaspor 8 12
9. Rizespor 8 12
10. Kasımpaşa 9 12
11. Hatayspor 7 12
12. Göztepe 8 11
13. Malatyaspor 8 11
14. Sivasspor 8 9
15. Trabzonspor 9 9
16. Antalyaspor 9 9
17. Erzurumspor 8 8
18. Kayserispor 8 7
19. Gençlerbirliği 8 5
20. Denizlispor 8 5
21. Ankaragücü 7 2
Takımlar O P
1. Altınordu 10 20
2. Adana Demirspor 9 18
3. Ankara Keçiörengücü 10 18
4. Tuzlaspor 9 18
5. İstanbulspor 9 17
6. Samsunspor 10 17
7. Giresunspor 9 15
8. Bursaspor 10 14
9. Balıkesirspor 10 14
10. Altay 8 13
11. Akhisar Bld.Spor 10 13
12. Adanaspor 9 12
13. Ümraniye 10 10
14. Bandırmaspor 10 8
15. Boluspor 10 7
16. Menemen Belediyespor 8 6
17. Ankaraspor 9 5
18. Eskişehirspor 10 1
Takımlar O P
1. Tottenham 9 20
2. Liverpool 9 20
3. Chelsea 9 18
4. Leicester City 9 18
5. Southampton 8 16
6. Everton 9 16
7. Aston Villa 8 15
8. West Ham 9 14
9. M. United 8 13
10. Crystal Palace 9 13
11. Arsenal 9 13
12. Wolverhampton 8 13
13. Man City 8 12
14. Leeds United 9 11
15. Newcastle 9 11
16. Brighton 9 9
17. Burnley 8 5
18. Fulham 9 4
19. West Bromwich 9 3
20. Sheffield United 9 1
Takımlar O P
1. Real Sociedad 10 23
2. Atletico Madrid 8 20
3. Villarreal 10 19
4. Real Madrid 9 17
5. Cádiz 10 14
6. Granada 9 14
7. Sevilla 8 13
8. Valencia 10 12
9. Elche 8 12
10. Getafe 9 12
11. Real Betis 9 12
12. Barcelona 8 11
13. Osasuna 9 11
14. Deportivo Alaves 10 10
15. Eibar 10 10
16. Athletic Bilbao 8 9
17. Real Valladolid 10 9
18. Levante 9 7
19. Huesca 10 7
20. Celta de Vigo 10 7
Günün Karikatürü Tümü

Gelişmelerden Haberdar Olun

@