Bu yazıda, yumurtalık kanseri başlığı altında, en yaygın (%90) görülen ve “epitelial” tip olarak tanımlanan yumurtalık kanseri, asıl olarak işlenmiş olup, diğer tipler olan “germ hücreli” ve “sex-cord stromal” ve “diğer” başlığı altında toplanan tümörlerden ayrı bir başlık altında bahsedilecektir.

Yumurtalık kanseri tüm kadın üreme sistemi kanserleri arasında en yüksek ölüm oranına sahip kanser olup, Türkiye’de, kadın kanserleri arasında 7. sıklıkta ve kadın üreme organları kanserleri arasında rahim kanserini takiben 2. sıklıkta görülmektedir. Yaşam boyu risk oranlarına bakacak olursak; 70 kadından 1’i yaşamı boyunca yumurtalık kanseri olacak ve 100 kadından biri bu kanser nedeniyle ne yazık ki hayatını kaybedecektir. Yumurtalık kanserleri (epitelial tip) sıklıkla 50 yaşın üzerinde menapozu yaşamakta olan kadınlarda görülmekte olup ortalama görülme yaşı 63’dür.

Diğer kadın üreme sistemi kanserlerinden farklı olarak tanı anında hastaların büyük bir kısmında (%65-75) kanser ileri evrededir (Evre 3, Evre 4). Bu nedenle yumurtalık kanserinin tedavisi, göreceli olarak daha zor ve nüks (tekrarlama) oranları daha yüksektir. Epitelial tip yumurtalık kanseri, tüp ve karın zarının epitalial kanserleri ile ortak özelliklere sahip olup tedavi yaklaşımları benzerdir. 

Özellikle 1990’lı yıllardan itibaren, cerrahi ve tıbbi (ilaç) tedavi yöntemlerindeki ilerlemelere paralel olarak yumurtalık kanseri tedavi sonrası sağ kalım oranlarında anlamlı bir artma ve ölüm oranlarında anlamlı oranda bir azalma olmuştur. Bu oran, 1970’lerin ikinci yarısı ile kıyaslandığında ölüm oranlarında görülen 3 kat azalma ile daha da dikkat çekmektedir.

Yumurtalık Kanseri İçin Risk Faktörleri Nelerdir?

Yumurtalık kanserleri için ortaya konmuş net bir risk faktörü olmamakla beraber, bazı durumlar yumurtalık kanseri için riski arttırmaktadır. Bunlar; erken adet görme yaşı, geç menapoz yaşı, çocuk sahibi olmamış olmak olarak sıralanabilir. Diğer yandan doğum kontrol hapı kullanımı riski azaltmaktadır. Yumurtalık kanserlerinin büyük bir kısmı (%90) “sporadik” yani ortaya konulmuş bir genetik yatkınlık olmadan olup, %10’luk bir kısmıysa, ailesel geçiş gösteren ve yumurtalık kanserine yatkınlık gösteren kalıtımsal sendromlar (BRCA 1, BRCA2) ile ilişkilidir.

Yumurtalık Kanserinin Belirtileri Nelerdir?

Ne yazık ki, yumurtalık kanseri erken evrede çoğu zaman bir belirti vermemektedir ve belirti vermeye başlamış kanserlerin büyük bir kısmı ileri evrededir. 

Sık görülen yumurtalık kanseri belirtileri:

•    Karında şişlik
•    Karın ve/veya kasık ağrısı
•    Yeme içme zorlukları
•    Sindirim sistemi problemleri

Daha nadir görülen belirtiler: 

•    Solunum sıkıntısı
•    İdrar problemleri (sık idrara yapma ihtiyacı, idrar miktarında azalma, böbrek yetmezliği bulguları, kanlı idrar)
•    Dışkılama zorlukları, kanlı dışkılama
•    Menapoz sonrası vajinal kanama
•    Boyunda veya köprücük kemiği üzerinde şişmiş lenf bezi

Yumurtalık Kanseri Tanısı Nasıl Konulur

Öncelikle belirtmek gerekir ki, yumurtalık kanserinin gerçek (nihai) tanısı ameliyat sırasında ve sonrasında konulmaktadır. Ameliyat öncesi yapılan incelemeler, sadece “olası tanıyı” ortaya koymakta ve ameliyat planının doğru bir şekilde yapılmasını sağlamaktadır. Yumurtalık kanseri “ön/olası tanısı”, yukarıda sıralanan şikayetleri olan hasta grubunda yapılan görüntüleme tekniklerinden bir veya birden fazlasının kullanımı ile konulur. Bu yöntemler, ultrasonografi (vajinal ve/veya karından), Bilgisayarlı Tomografi (BT), Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG), Pozitron Emisyon Tomografisi (PET)’dir.

Bu görüntüleme yöntemleri ile sıklıkla saptanan bulgular şunlardır:

•    Bir veya iki yumurtalıkta kanser şüphesi uyandıran kitle veya kitleler.
•    Karında sıvı varlığı (asit sıvısı)
•    Omentum (karın ön duvarını perde şeklinde örten karın zarı) tutulumunu gösteren bulgular (omental cake)
•    Karın boşluğunda herhangi bir yerde implant olarak adlandırılan tümöral kitleler
•    Karın arka duvarının önünde seyreden ana damarların etrafındaki lenf bezlerinde tutulum bulguları

Daha az sıklıkla görülen bulgular:

•    Göğüs kafesinde sıvı varlığı
•    Göğüs kafesini döşeyen zarda (plevra) veya içerisindeki (mediasten) lenf bezlerinde tümöral implantlar.
•    Karaciğer veya dalakta tümöral implantlar
•    Karın dışı metastaz bulguları (çok nadir): Beyin, akciğer, boyun, köprücük kemiği veya kasık-bacak bileşkesindeki cilt altı lenf bezlerinin tutulumu

Gerekli durumlarda, bu görüntüleme yöntemlerine ilaveten, barsakların iç kısmının incelenmesi (rekto-sigmoidoskopi), idrar torbasının iç kısmının incelenmesi (sistoskopi) yapılabilmektedir.

Epitelial yumurtalık kanserlerinin önemli bir kısmında, özellikle Ca125 olarak adlandırılan kanser belirtecinin kan seviyesi yüksek saptanmaktadır. Diğer yandan, özellikle yumurtalıkta sınırlı erken evre kanserlerde, Ca 125 seviyeleri çoğu zaman normal olarak karşımıza çıkmaktadır.

Karında asit sıvısı veya göğüs kafesi içerisinde sıvı olan hastalarda bu sıvıdan örnek alınarak kanser hücresinin gösterilmeye çalışılması ameliyat öncesi tanıda zaman zaman kullanılabilen bir yöntemdir.

Yumurtalık kanseri şüphesi olan hastalarda kimi zaman laparoskopi olarak adlandırılan karına bir kesi yapılmadan 0.5-1cm deliklerden karın boşluğuna bir kamera ve ek enstrümanların yerleştirilmesi ile gerçekleşen operasyon gerekebilmektedir. 

Yumurtalık kanserinde laparoskopi uygulamasını gerektirebilen başlıca durumlar şunlardır:

•    Ameliyat öncesi tanının şüpheli olduğu durumlar: Bu durumda hastaya öncelikle laparoskopi yapılmakta. Laparoskopik izlem ve ameliyat sırasında çalışılan hızlı patoloji (Frozen/Section) sonucunda tanı gerçekten kanser ise açık ameliyata geçilmektedir.
•    İleri evre kanserli hastalarda ve ameliyat öncesi kemoterapi (neo-adjuvan) kullanımı ihtimal dahilinde olan hastalarda, hastalığın yaygınlığının değerlendirilmesi ve alınan biyopsiler ile kemoterapi için şart olan doku tanısının teyit edilmesi
•    Tedavi amaçlı; özellikle erken evre hastalarda operasyonun tamamının kapalı yöntemle yapılması
•    Nükslerin değerlendirilmesi ve tedavisi

Yumurtalık Kanseri Tedavisi

Yumurtalık kanseri tedavisi, çoğu zaman sonrasında ilaç (kemoterapi) tedavisi de almayı gerektiren, ayları, hatta nüks etmesi durumunda yılları kapsayan bir süreçtir. Bu tedavi sürecinin en önemli basamağı uygulanan cerrahi operasyonun başarısıdır. Bu başarı için, cerrahinin, etkin ve güvenilir olarak, bu alanda özel eğitim görmüş kişiler (jineko-onkolog) kişiler tarafından uygulanması en önemli faktördür.

Yapılan çalışmalar açık olarak göstermektedir ki yumurtalık kanseri cerrahisinin başarısı, sağ kalım ve şifa oranlarını etkileyen en önemli faktördür. Yumurtalık kanser cerrahisinde amaç, görünür kanser hücrelerinin tamamen yok edilmesi, eğer ki bu başarılamıyorsa, en azından 1 cm’nin üzerinde boyuta sahip kanser topluluklarının yok edilmesidir. Bu amaç doğrultusunda yapılan kanser cerrahisi şu ameliyat kısımlarından oluşmaktadır; yumurtalıkların tüpler ve rahim ile birlikte çıkartılması, karın ön duvarını örten perde şeklindeki karın zarının (omentum) çıkartılması, karın boşluğunu döşeyen karın zarında tutulum var ise bu yapıların çıkartılması (peritonektomi), tutulum durumlarında diafragmı örten karın zarının soyulması (diafragm striping), karın arka kısmının ön tarafında ilerleyen ana damarların etrafındaki lenf bezlerinin temizlenmesi (lenfadenektomi), gözle görülür tüm tümör implantlarının temizlenmesi, gereklilik durumlarında; barsak çıkartılması (rezeksiyonu), dalağın alınması (splenektomi), appendektomi ve karaciğerin bir kısmının alınması işlemlerini kapsamaktadır.

Bu operasyon, çoğu zaman üreme organlarının tamamen kaybına, dolayısıyla çocuk sahibi olmanın artık gerçekleşememesine neden olmaktadır. Bu durum, hastaların büyük bir kısmının menapoz sonrası kadınlar olması nedeniyle büyük bir sorun olmazken, menapoza girmemiş ve henüz ailesini tamamlamamış kadınlarda bir problem olarak karşımıza çıkabilmektedir. Bu grup hasta için, rahmin ve eğer mevcutsa sağlam yumurtalık ve tüpün bırakıldığı cerrahi prosedürler (doğurganlığı koruyucu cerrahi) uygulanabilmekle beraber, bunların uygulanabilmesi için hastalığın erken evrede olması ve ek diğer bazı kriterlerinde uygunluğu gerekmektedir.  

Yumurtalık Kanseri Tedavisinde Kemoterapi Kullanımı

Yumurtalık kanser tedavisinde kemoterapi kullanımı başlıca 4 başlık altında incelenebilir:

•    Ameliyat sonrası yardımcı (adjuvan) tedavi olarak: Bu durum, kemoterapinin en sık kullanım şeklidir ve Evre 1 A/B (düşük dereceli, düşük riskli) hastalık dışındaki tüm hastalarda kemoterapi kullanımı gerekmektedir. Amaç, ameliyat sonrasında varlığını sürdürdüğü bilinen ya da düşünülen kanser hücrelerini yok etmektir. 
•    Ameliyat öncesi yardımcı (neo-adjuvan) tedavi olarak: Bu kullanımın amacı; ilk operasyonda etkin (optimal) bir cerrahi başarısı öngörülemiyorsa ve/veya optimal bir cerrahi ancak çok fazla organ kaybı ile sonlanacaksa veya hastanın ek tıbbi hastalıkları, radikal bir operasyonun uygulanmasına engel teşkil ediyorsa, bu durumlarda, kanserin toplam volümünü azaltıp, daha sonra yapılacak asıl ameliyatın uygulanabilmesine olanak sağlamaktır.
•   Ameliyat sırasında (intra-operatif): Sıcak kemoterapi olarak adlandırılan bu kemoterapi tipinde (HİPEK, HIPEC), ameliyat yapıldıktan sonra karın içerisine, ısıtılmış kemoterapi ilaçları, özel bir pompa sistemi yardımıyla uygulanmaktadır.
•    Hastalığın tekrarlaması nedeniyle uygulanan kemoterapi: Yumurtalık kanseri tedavisi sonrası hastalığın nüksetmesi durumunda tekrar kemoterapi kullanımı gerekebilir. Bu durum, yeni bir ameliyatın öncesi veya sonrasında olabildiği gibi, yalnız kemoterapi uygulaması, şeklinde de olabilir. Bu durumda kemoterapi seçeneği ilk uygulanan kemoterapinin aynısı olabildiği gibi sıklıkla başka tedavi protokollerinin kullanımı ile olmaktadır.

Yumurtalık Kanseri Ameliyatı Sonrası Takip Nasıl Olmalıdır? 

Yumurtalık kanseri sonrası nükslerin önemli bir kısmı ilk yıllar içerisinde olmaktadır. Özellikle ilk 2 yıl önemlidir. Beş yıl hastalığın hiç tekrar etmemesi durumunda genel olarak şifadan bahsedilebilir. Ancak 5 yıldan sonra da nükslerin olabileceği unutulmamalıdır. 

Bizim uyguladığımız genel takip protokolü. Ameliyat sonrası ilk 2 yıl 2-4 ay aralıklarla, 2.-5. yıllar arasında 3-6 ay aralıklarla. Beşinci yıldan sonraki yıllar için, 6-12 ay aralıklarla: Jinekolojik muayene, jinekolojik ultrasonografi, tümör belirteçlerinin (CA 125 ve bazen diğerleri) çalışılması ve yıllık olarak tüm karın içerisinin uygun bir görüntüleme yöntemi (tüm batın ultrasonografi veya BT veya PET) ile taranması şeklindedir.

Prof. Dr. Korhan KAHRAMAN
Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı